Нормативное регулирование в сфере ВИЧ/СПИД
(региональный опыт в свете федерального законодательства)1

Лев Левинсон,
Институт прав человека,
программа "Новая наркополитика"

I. Конституционные гарантии

            Статья 7 Конституции РФ провозглашает Российскую Федерацию социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В Российской Федерации охраняется здоровье людей, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, устанавливаются государственные гарантии социальной защиты. Статья 41 Конституции гарантирует каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом граждане России имеют конституционное право на оказание медицинской помощи бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека. Права и свободы могут быть ограничены только федеральным законом и исключительно в конституционно значимых целях, обозначенных в статье 55 Конституции, в том числе в целях защиты здоровья, прав и законных интересов других лиц. Статья 19 Конституции закрепляет принцип недискриминации, равенства прав и свобод человека независимо от различных обстоятельств, т.е., в том числе состояния здоровья, наличия того или иного заболевания.
            Таковы конституционные рамки, в которых должно осуществляться правовое регулирование, относящееся к проблемам, связанным с заболеванием СПИД и статусом, правами, обязанностями и ответственностью ВИЧ-инфицированных.
            Согласно статье 15 Конституции РФ, общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры РФ являются составной частью ее правовой системы. К таковым, помимо ратифицированных Россией договоров (пактов, конвенций, хартий), относятся документы, принимаемые глобальными и региональными межправительственными организациями (ООН, Совет Европы), к каковым имеются все основания отнести и глобальные профильные организации, получившие международное признание, такие как Всемирная организации здравоохранения (ВОЗ).
            В настоящее время на уровне международного права выработан солидный корпус документов, носящих как обязательный характер (это касается ратифицированных договоров и соглашений, судебных решений, представляющих прецедент для государств, признающих юрисдикцию Европейского суда по правам человека), так и рекомендательных, рамочных. Последние, также составляющие часть правовой системы России, должны служить ориентирами для выстраивания национальной политики и выработки внутренних юридических норм.
            В сфере, относящейся к проблеме ВИЧ/СПИД, можно назвать следующие международные документы:
            1. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, предусматривающий право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья (статья 12). В частности, данная статья предусматривает принятие государствами-участниками мер, необходимых для создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.
            2. Европейская Социальная Хартия, подписанная РФ 1 июля 1999 года, к принципам которой относятся право каждого человека пользоваться любыми средствами, позволяющими ему поддерживать свое здоровье в наилучшем возможном состоянии (часть I, пункт 11), и право каждого человека, не имеющего достаточных материальных средств, на социальную медицинскую помощь (часть I, пункт 13).
            В целях обеспечения эффективного осуществления права на социальную и медицинскую помощь статья 13 части II Хартии предлагает государству гарантировать любому лицу, которое не имеет достаточных средств к существованию и которое не в состоянии ни добыть их своими собственными усилиями, ни получить их из других источников, в частности, за счет выплат в рамках системы социального обеспечения, предоставление соответствующей помощи, а в случае болезни - ухода, необходимого в его состоянии. Статья 30 части II предусматривает меры по защите от нищеты и социального отторжения, в частности, для облегчения лицам, живущим в условиях социального отторжения или нищеты или же на грани таких условий, доступа к социальной и медицинской помощи;
            Хартия еще не ратифицирована Россией, однако, в соответствии со статьей 18 Венской конвенции о праве международных договоров, государство, подписавшее договор, обязано воздерживаться от действий, которые лишили бы договор его объекта и цели.
            3. Корпус рекомендательных и программных целевых актов, непосредственно посвященных проблеме ВИЧ/СПИД, принятых Генеральной Ассамблеей ООН, ВОЗ, Советом глав правительств СНГ, в том числе:
            Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятая специальной сессией Генеральной Ассамблеи ООН 27 июня 2001 года;
            Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих наркотики, утвержденные Европейским региональным бюро ВОЗ (1998);
            Рекомендации ВОЗ по ВИЧ-инфекции и СПИДу в тюрьмах (март 1993);
            Программа неотложных мер государств-участников СНГ по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИД, утвержденная Решением Совета глав правительств СНГ 30 мая 2002 года;
            Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, принятые в 2004 году. В данных Протоколах содержится снабженная подробными комментариями детальная регламентация оказания медико-социальных услуг при проведении тестирования на вирус, до- и посттестового консультирования, терапии для ВИЧ-инфицированных (в том числе детей), помощи инфицированным потребителям наркотиков, профилактики, диагностики и лечения оппортунистических инфекций, паллиативной помощи, постконтактной профилактики.
            Перечисленными международными актами должны поверяться российские нормативы, касающиеся ВИЧ/СПИД. При этом следует учитывать, что, в соответствии со статье й15 Конституции, приоритет перед федеральными законами (равно как законами субъектов РФ) имеют только ратифицированные договоры, но не иные принципы международного права.

II. Федеральное законодательство

            Основным документом по регулированию в сфере ВИЧ/СПИД является Федеральный закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (далее - закон о ВИЧ), с 1 января 2005 года действующий в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ. Закон содержит гарантии обеспечения прав лиц, зараженных ВИЧ, а также обозначает обязанности государства по профилактике и лечению заболевания, меры социальной поддержки работников, подвергающихся риску заражения вирусом.
            Изменения, внесенные указанным законом № 122 (т.н. законом "о монетизации льгот") в действующее законодательство, в том числе в закон о ВИЧ, существенно сократили область социальной ответственности федерального государства, перенесли центр тяжести социальной поддержки на региональный уровень, в целом снизили социальную защищенность граждан. Так, действовавшее ранее общее правило о бесплатном предоставлении ВИЧ-инфицированным гражданам РФ всех видов квалифицированной и специализированной медицинской и медикаментозной помощи заменено предоставлением медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, устанавливаемой и изменяемой не законом, а Правительством РФ (статья 4). Согласно статье 6 закона о ВИЧ в новой редакции, к расходным обязательствам Российской Федерации относится только финансовое обеспечение мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, проводимых федеральными специализированными медицинскими учреждениями и иными организациями федерального подчинения. Поскольку большинство учреждений, оказывающих специализированной помощь больным ВИЧ/СПИД, находится в региональном подчинении, их финансирование, согласно той же статье закона, ложится полностью на бюджеты субъектов РФ. Правда, при этом закон оговаривает, что "финансовое обеспечение деятельности по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции рассматривается в приоритетном порядке с учетом необходимости защиты личной безопасности граждан, а также безопасности общества и государства".
            Бесплатное обеспечение медикаментами гарантируется с 1 января 2005 года только при лечении ВИЧ в федеральных специализированных учреждениях2. Бесплатное обеспечение иными медикаментами, необходимыми для лечения ВИЧ-инфицированных от прочих заболеваний, отменяется. Остается неясным вопрос о бесплатности и, следовательно, общедоступности препаратов, предназначенных для лечения инфекций, рассматриваемых как оппортунистические ВИЧ: туберкулеза, вирусных гепатитов, рака шейки матки, пневмонии, дизентерии, диареи и других. При лечении же ВИЧ в учреждениях региональной системы здравоохранения бесплатные лекарства предоставляются, по действующей редакции закона, лишь при принятии соответствующего нормативного акта органами власти субъекта Российской Федерации, на основаниях и в пределах, определяемых на уровне субъекта РФ.
            Также отменены бесплатный проезд ВИЧ-инфицированных к месту лечения и обратно, бесплатное обеспечение проездными документами одного из родителей или законных представителей несовершеннолетнего ВИЧ-инфицированного в возрасте до 16 лет при сопровождении его к месту лечения. Отменена жилищная льгота - внеочередное предоставление жилья семьям, нуждающимся в улучшении жилищных условий, при наличии в семье несовершеннолетнего ВИЧ-инфицированного.
            Постановлением Правительства РФ от 26 ноября 2004 года № 690 утверждена программа оказания бесплатной медицинской помощи на 2005 год. Органам государственной власти субъектов Российской Федерации рекомендовано утвердить территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Определяется, что за счет средств федерального бюджета предоставляется специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях. Специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов РФ, в том числе при синдроме приобретенного иммунодефицита, наркологических заболеваниях - т.е. в большинстве учреждений соответствующего профиля - осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Федерации. Расходы региональных бюджетов включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов РФ лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.
            В соответствии с общими правилами (статья 8 закона о ВИЧ) медицинское освидетельствование должно осуществляться добровольно - по просьбе или с согласия самого лица. Освидетельствование на ВИЧ может проводиться и анонимно. Медицинское освидетельствование, в том числе соответствующее лабораторное исследование, проводится в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, получивших соответствующую лицензию на эту деятельность. Оно должно сопровождаться предварительным и последующим консультированием. В учреждениях государственной системы здравоохранения медицинское освидетельствование проводится бесплатно (статья 7). В первоначальной редакции закона, действовавшей до 1 января 2005 года, бесплатное освидетельствование предусматривалась и в муниципальных учреждениях. В действующей редакции платность либо бесплатность данных процедур в медицинских учреждениях, подчиненных органам МСУ (поликлиниках), будет определяться на местном уровне в зависимости от возможностей муниципальных образований.
            В соответствии со статьей 9 закона о ВИЧ обязательному освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей; работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций (перечень которых установлен Постановлением Правительства РФ от 4 сентября 1995 года № 877), лица, находящиеся в местах лишения свободы (согласно правилам, утверждаемым Правительством РФ). Также обязательно освидетельствование на ВИЧ для иностранных граждан и лиц без гражданства, прибывающих в Россию на срок свыше 3 месяцев, кроме сотрудников дипломатических представительств и консульских учреждений иностранных государств, сотрудников международных межправительственных организаций и членов их семей (статья 10).
            Закон о ВИЧ не предполагает обязательного тестирования на ВИЧ при поступлении (призыве) на военную службу. Однако такая обязанность установлена Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123. Данное требование не противоречит закону, так как согласно Федеральному закону "О воинской обязанности и военной службе" порядок организации и проведения медицинского освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу, определяется Положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации (статья 30). То же касается и порядка освидетельствования при поступлении на военную службу по контракту (статья 33).
            Правилами обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), утвержденными Постановлением Правительства РФ от 28 февраля 1996 года № 221, освидетельствование осужденных по клиническим показаниям, устанавливаемым Минздравом, рассматривается как обязательное. При отказе от прохождения тестирования "без уважительных причин лица, находящиеся в местах лишения свободы, подвергаются мерам взыскания, предусмотренным законодательством Российской Федерации за нарушение требований режима отбывания наказаний". Данное требование находит законное обоснование в Уголовно-исполнительном кодексе РФ, статья 18 которого предписывает обязательное, по решению медицинской комиссии, лечение ВИЧ-инфицированных осужденных.
            В отношении иных категорий граждан, в том числе беременных женщин, больных по клиническим показаниям, а также при приеме на работу (если соответствующая профессия, организация не включены в перечень, утвержденный Постановлением № 877) медицинское освидетельствование на ВИЧ может проводиться только добровольно. Тестирование, проводимое после получения согласия пациента на оказание общих медицинских услуг, является незаконным.
            Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД утвержден приказом Минздравмедпрома России от 30 октября 1995 года № 295. Медицинским учреждениям предписано "обеспечить обследование граждан Российской Федерации на ВИЧ в соответствии с перечнем клинических показаний". Перечень довольно обширен. В него входят, в частности, лица, имеющие подозрение или подтвержденный диагноз наркомании (с парентеральным путем введения наркотиков), заболеваний, передающихся половым путем, туберкулеза, гепатита В, больные лихорадящие, имеющие увеличение лимфоузлов, с диареей, с необъяснимой потерей массы тела на 10 и более процентов, с затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии. При этом перечень снабжен ссылкой на то, что согласно закону о ВИЧ "принудительное обследование на ВИЧ запрещается".
            Согласно статье 9 закона о ВИЧ, правила, в соответствии с которыми осуществляется обязательное медицинское освидетельствование лиц в целях охраны здоровья населения и предупреждения распространения ВИЧ-инфекции, устанавливаются Правительством РФ и пересматриваются им не реже одного раза в пять лет. Такое же предписание имеется относительно правил обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы. Данные требования Правительством нарушается с 2000 - 2001 гг., поскольку по настоящее время действуют необновленные правила, утвержденные постановлениями Правительства РФ от 13 октября 1995 года № 1017 и от 28 февраля 1996 года № 221.
            Медицинские работники обязаны уведомить о результатах освидетельствования прошедшее его лицо. В случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних до 18-летнего возраста или у лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, соответствующая информация сообщается их родителям или законным представителям (статья 13 закона о ВИЧ).
            Диагноз ВИЧ, равно как иные сведения о состоянии здоровья человека, составляет врачебную тайну. Исчерпывающий перечень случаев, в которых медицинские работники могут сообщать третьим лицам информацию, являющуюся врачебной тайной, без согласия самого лица, прошедшего освидетельствование, установлен статьей 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Таких случаев пять:
            "1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
            2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
            3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
            4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;
            5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий".
            В этом ряду особое значение для определения гарантий конфиденциальности лиц, зараженных ВИЧ, имеет пункт 2 приведенного перечня в части угрозы распространения инфекционных заболеваний. Действительно ВИЧ-инфекция подпадает под определение инфекционного заболевания, содержащееся в Федеральном законе "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Инфекционными признаются "заболевания человека, возникновение и распространение которых обусловлено воздействием на человека биологических факторов среды обитания (возбудителей инфекционных заболеваний) и возможностью передачи болезни от заболевшего человека, животного к здоровому человеку".
            В то же время из указанных юридических обстоятельств не следует, что угроза распространения инфекции устраняет врачебную тайну относительно ВИЧ-статуса. Согласно статье 61 Основ, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина и в случае наличия вышеперечисленных обстоятельств допускается, но не предписывается и не является обязательным. Решение о допустимости и необходимости разглашения врачебной тайны принимает в таком случае врач или иное лицо, являющееся носителем сведений о состоянии здоровья человека.
            Хотя требование конфиденциальности в вопросе о ВИЧ-инфекции допускает определенные оговорки, Постановление Правительства РФ от 13 октября 1995 года № 1017, устанавливающее порядок освидетельствования, предписывает весьма строгие гарантии соблюдения врачебной тайны о ВИЧ-инфекции (более строгие, чем это следует из Основ): "Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных или профессиональных обязанностей стали известны сведения о результатах проведения медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции, обязаны сохранять эти сведения в тайне. За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лица, которым эти сведения стали известны в связи с выполнением ими своих служебных или профессиональных обязанностей, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации" .
            Одним из способов избежать нарушений права на неприкосновенность частной жизни является сообщение соответствующим органам закодированной информации о подтвержденных случаях ВИЧ. Такая информация может использоваться в эпидемиологических целях, но должна быть защищена от незаконного сбора и распространения.
            С проблемой конфиденциальности связана и ответственность за заражение и поставление в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. Статья 6.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусматривает наказание за сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией и контактов, создающих опасность заражения. Таким образом, ВИЧ-позитивные фактически принуждаются законом нарушать личную тайну других людей, что составляет существенную этическую проблему.
            Административная ответственность предусмотрена для лиц, имевших контакты, когда они не были еще осведомлены о наличии у них ВИЧ. Статья 122 Уголовного кодекса РФ ("Заражение ВИЧ-инфекцией") устанавливает ответственность за заведомые действия лица, знавшего о своем статусе. Федеральным законом от 8 декабря 2003 года № 162-ФЗ данная статья уголовного закона дополнена примечанием, в соответствии с которым человек, поставивший партнера в опасность заражения либо заразивший его ВИЧ- инфекцией, освобождается от уголовной ответственности, "если другое лицо, поставленное в опасность заражения либо зараженное ВИЧ-инфекцией, было своевременно предупреждено о наличии у первого этой болезни и добровольно согласилось совершить действия, создавшие опасность заражения". Такое дополнение освобождает людей, признанных ВИЧ-положительными, от угрозы наказания, которая довлеет даже над супружескими парами, если один из супругов считается ВИЧ-инфицированным, а другой - здоровым.
            Статья 14 закона о ВИЧ содержит гарантии недискриминации зараженных ВИЧ при доступе к медицинской помощи: "ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан".
            Согласно статье 15 закона, "соответствующие федеральные органы исполнительной власти, координирующие научные исследования, обеспечивают разработку и внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции". Это предписание закона подводит к вопросу о применении в России заместительной терапии больных опийной наркоманией.
            Как следует из пункта 6 статьи 31 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах", заместительная терапия больных наркоманией признается в России недопустимой: "запрещается лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, внесенными в Список II". Список II Перечня наркотиков, подлежащих контролю в Российской Федерации3, включает вещества, разрешенные к использованию в иных, кроме наркологических, медицинских целях. В этом Списке, находится бупренорфин - один из опиатов-агонистов, используемых для заместительной терапии. Метадон - наиболее распространенный в мировой практике наркотик-заместитель внесен в Список I. Согласно закону "О наркотических средствах…" какое-либо медицинское применение средств и веществ, включенных в Список I, полностью запрещено. Таким образом, ни метадон, ни бупренорфин не могут быть использованы в РФ в качестве препаратов для заместительной терапии, что представляет серьезную медико-правовую проблему.
            Заместительная терапия - важный составной элемент стратегии снижения вреда от употребления наркотиков, которая пока развивается в России в других разрешенных формах: обмена игл и шприцев, раздачи дезинфекционного инструментария, обучения наркоманов, не находящих пока в себе сил или желания отказаться от наркотиков, наиболее безопасным методам их потребления.
            Федеральным законом от 8 декабря 2003 года № 161-ФЗ статья 230 Уголовного кодекса РФ, устанавливающая ответственность за склонение к потреблению наркотиков, дополнена примечанием, согласно которому "действие настоящей статьи не распространяется на случаи пропаганды применения в целях профилактики ВИЧ-инфекции и других опасных заболеваний соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ, если эти деяния осуществлялись по согласованию с органами исполнительной власти в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ". Таким образом, деятельность программ снижения вреда получила юридическое признание на уровне федерального закона.
            Программы снижения вреда легализованы, но условием их работы является, как следует из приведенной нормы, согласование с органами управления здравоохранением и органами наркоконтроля. С 12 декабря 2003 года (дата вступления в силу закона № 161-ФЗ) по январь 2005 года порядок осуществления такого согласования не утвержден Минсоцздравом и Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков, что делает затруднительным открытие новых проектов. В то же время - так как цель данных проектов четко выражена в примечании - указанные органы не вправе, а обязаны согласовывать программы снижения вреда при соблюдении условий, которые должны быть в ближайшее время нормативно определены.
            Это следует и из Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 9 сентября 2002 года № 28 "Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации". Пунктом 5.3 постановления руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ, главным государственным санитарным врачам по субъектам РФ предписано "совместно с органами и учреждениям системы МВД России принять меры по поддержке и расширению программ "снижения вреда", обеспечив комплексный профилактический подход при их реализации среди наркопотребителей и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату".
            Лечение ВИЧ-инфицированных, по закону о ВИЧ, предусмотрено только для граждан Российской Федерации. Иностранцы, у которых выявлен ВИЧ, подлежат выдворению из России. То же относится и к лицам без гражданства, которые также подлежат выдворению в неизвестном направлении.
            Согласно Федеральному закону "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" разрешение на временное проживание, вид на жительство в РФ иностранному гражданину не выдается, а ранее выданное разрешение или вид на жительство аннулируются в случае, если данный иностранный гражданин "не имеет сертификата об отсутствии у него заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (статьи 7, 9). Законом о ВИЧ установлено, что "в случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, они подлежат депортации из Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации" (статья 11).
            Эти императивные установления, не предусматривающие никаких исключений из ограничительных правил (в расчет не берется ни семейное положение, ни наличие детей, ни необходимость получения образования), представляются несоразмерными, нарушающими баланс прав и свобод человека и их допустимых в демократическом обществе ограничений. В настоящее время рассматривается возможность обжалования данных норм в Конституционном Суде.
            Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 года № 715 "Об утверждении Перечня социально значимых заболеваний и Перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, включена в оба перечня. Следовательно, к ВИЧ становятся применимы статьи 41 и 42 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, устанавливающие гарантии медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, отнесенными к указанным категориям.
            С учетом изменений, внесенных в Основы Федеральным законом от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ, гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях (статья 41 Основ). Относительно граждан, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, определяется, что медико-социальная помощь им оказывается в предназначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (статья 42).
            Виды и объем медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, устанавливаются Минсоцздравом, а меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении - региональной властью. Финансовое обеспечение всех мероприятий по оказанию медико-социальной помощи данной категории (за исключением помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями) является расходным обязательством субъектов РФ (статьи 41 и 42 Основ).
            Включение ВИЧ в указанные специальные перечни не влечет дополнительных, в сравнении с предоставляемыми законом о ВИЧ, гарантий обеспечения медико-социальной помощи по данному заболеванию.
            Отнесение ВИЧ к социально значимым и опасным для окружающих заболеваниям должно быть рассмотрено и с позиции права на информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи.
            Согласно статье 34 Основ, допускается оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) на недобровольной основе в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Следует ли из этого, что освидетельствование на ВИЧ может проводиться теперь, после издания Постановления № 715, без согласия граждан? Возможно ли принудительное лечение ВИЧ/СПИД?
            Представляется, что в части освидетельствования утвердительный ответ на этот вопрос не будет соответствовать действующему законодательству в его взаимосвязи. Как указывалось выше, закон о ВИЧ допускает обязательное тестирование лишь в строго оговоренных в данном законе случаях. Исключения из этого правила (освидетельствование лиц, поступающих/призываемых на военную службу, и заключенных) осуществляется на основании специальных законов, определяющих правовой статус этих специальных категорий граждан. Кроме того, закон о ВИЧ является специальным законом, а по правовому обычаю нормы специального закона имеют приоритет по отношению к общей норме. Наиболее же существенной защитой от попыток дискриминационного разрешения сложившейся правовой коллизии в отношении тестирования служит статья 2 закона о ВИЧ, согласно которой "федеральные законы и иные нормативные правовые акты, а также законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут снижать гарантии, предусмотренные настоящим Федеральным законом". Данная норма полностью применима к содержащимся в законе о ВИЧ гарантиям добровольности медицинского освидетельствования.
            Более сложной представляется ситуация с обязательным стационарным лечением ВИЧ. Из Постановления № 715 в его соотнесении с Основами и законом о ВИЧ вытекает возможность госпитализации и медицинского наблюдения ВИЧ-инфицированного лица без его согласия по судебному решению.

III. Региональное регулирование
(на примере тестовых регионов)

            
Нормативные правовые акты в сфере ВИЧ/СПИД, принятые в субъектах Федерации, где реализовывался настоящий проект - Республике Татарстан, Воронежской, Нижегородской, Пензенской, Томской областях, г. Санкт-Петербурге - во многом соответствуя федеральному законодательству, демонстрируют в то же время ряд существенных отступлений от утвержденных на уровне Российской Федерации правил, в том числе касающихся гарантий прав личности.
            Многие положения федерального законодательства в рассмотренных региональных документах проигнорированы. Так, во многих нормативных актах субъектов РФ не упоминаются, хотя и не отвергаются гарантии анонимного освидетельствования, необходимость соблюдения принципа добровольного согласия на медицинское вмешательство. Однако такие изъяны представляют меньшую проблему, чем прямые противоречия местных актов федеральным.
            Согласно статье 2 закона о ВИЧ, законы и иные нормативные правовые акты субъектов РФ должны соответствовать профильному федеральному закону и другим федеральным законам. Отсутствие в региональных актах положений, уже зафиксированных на федеральном уровне, означает лишь то, что в данном случае нормы федеральных законов должны применяться напрямую, независимо от их включения в тексты нижестоящих правовых актов. Толкование и применение положений региональных актов должно основываться на базовых положениях законодательства об охране здоровья, включая конституционные гарантии права на медицинскую помощь, которая не может рассматриваться как обязанность человека проходить лечение, за исключением случаев, прямо установленных законом в целях защиты жизни и здоровья других лиц.
            Так, не могут трактоваться как обязательные такие перечисленные в Порядке проведения диспансеризации (Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения Пензенской области и Центра Госсанэпиднадзора в Пензенской области от 16 апреля 2002 года № 100/49 "О совершенствовании системы оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам на территории Пензенской области") мероприятия как консультирование психологом, получение анализов и обследование, клиническое наблюдение и общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Несмотря на употребление в отношении этих манипуляций безоговорочного термина "проводятся", во всех случаях, кроме специально оговоренных федеральными законами, действует статья 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина".
            В настоящем обзоре не ставится задачи дать подробный комментарий ко всем актам регионального уровня, затрагивающим проблему ВИЧ/СПИД. Для целей исследования представляют интерес, прежде всего, противоречия между общероссийским правом и правом отдельных территорий по рассматриваемому сюжету в части, напрямую затрагивающей права и свободы человека.
            При рассмотрении юридических документов субъектов РФ по ВИЧ обращает внимание не только их правоустанавливающая, но и констатирующая части. Так, в постановлении главного государственного санитарного врача по Воронежской области (2004 год). "Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Воронежской области" отмечается, что "на фоне острого дефицита тест-систем областные лечебно-профилактические учреждения продолжают нарушать Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека", заставляя население обследоваться на ВИЧ перед любой плановой госпитализацией в стационары".
            Аналогичная констатация содержится и в постановлении главного государственного санитарного врача по Пензенской области от 11 мая 2004 года № 4: "На высоком уровне остаются валовые скрининговые исследования поступающих на госпитализацию лиц, что эпидемиологически необоснованно".
            Во многих документах обращается внимание на отсутствие необходимого оборудования, нарушения санитарно-противоэпидемического режима, в том числе при заборе донорской крови, недостаточное бюджетное финансирование.
            Так, в постановлении главного государственного санитарного врача по Воронежской области "Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Воронежской области" (2004 год) отмечается: "26.09.02 постановлением Воронежской областной Думы № 454-III-ОД утверждена областная программа "По предупреждению распространения в Воронежской области заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 2002-2003 гг. (Анти-ВИЧ/СПИД)", с финансовым обеспечением в 233,2 млн. рублей. По итогам 2003 года целевое финансирование Программы осуществлялось из средств различных источников на общую сумму 13,902 млн. рублей (при потребности 36,4 млн. рублей)."
            Ключевой является, на наш взгляд, проблема обязательного освидетельствования на ВИЧ.
            Из рассмотренных документов, безусловно, видно, что на местах принимаются меры, направленные на повышение доступности анонимного тестирования, прежде всего для групп риска, а тотальные тестирования (в том числе престарелых при помещении их в дома-интернаты) сопровождаются периодической критикой такой практики со стороны главных государственных санитарных врачей. Так, распоряжением Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 30 июля 1998 года № 139-р "О мерах по совершенствованию оказания медицинской, психологической и медико-социальной помощи наркозависимым с ВИЧ-инфекцией" руководителям районных органов управления здравоохранением, городских государственных медицинских учреждений предписано обеспечить возможность анонимного обследования и консультирования на ВИЧ-инфекцию на базе отделений (кабинетов) инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики районных поликлиник.
            В то же время во всех контрольных субъектах РФ действуют региональные акты, расширяющие, в сравнении с федеральными законами, основания обязательного освидетельствования на ВИЧ.
            Из всех правовых проблем, связанных с ВИЧ, противозаконное освидетельствование, допускаемое на уровне регионального нормотворчества и достигающее на практике почти поголовного тестирования пациентов, является наиболее массовым и грубым нарушением прав человека, конституционных гарантий личной неприкосновенности, права на личную тайну и охрану здоровья.
            Из исследованных субъектов в наибольшей степени это относится к Республике Татарстан, органы власти которой раздвинули рамки недобровольного обследования на ВИЧ фактически до всеобъемлющего охвата.
            Постановлением Кабинета министров Республики Татарстан от 14 июня 1999 года № 365 "О мерах по предупреждению распространения в Республике Татарстан заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека" утверждены "перечень лиц из групп повышенного риска", подлежащих обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление заражения ВИЧ-инфекцией, и порядок прохождения обязательного медицинского освидетельствования таких лиц.
            Согласно перечню, обязательному освидетельствованию в нарушение федеральных норм предписано подвергать:
            лиц, допускающих немедицинское употребление наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ, задержанных в состоянии наркотического опьянения (при том что употребление сильнодействующих веществ не является наказуемым);
            "ведущих беспорядочный половой образ жизни" (данное основание предполагает недопустимое вмешательство в частную жизнь);
            без определенного места жительства;
            входящих в контакт с ВИЧ-инфицированными;
            страдающих наркоманией, токсикоманией, - при постановке на учет и в дальнейшем один раз в 6 месяцев до снятия с учета;
            поступающих в приемники-распределители и в следственные изоляторы;
            задержанных за совершение правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, с вовлечением в занятие проституцией, с занятием проституцией, с организацией и содержанием притонов;
            занимающихся бродяжничеством (при обращении их за медицинской помощью либо по направлению органов внутренних дел).
            Обязательное освидетельствование представителей перечисленных групп проводится по направлению милиции, после чего сведения "о результатах на носительство ВИЧ-инфекции" направляются также в милицию. "Выявленные носители" ставятся на диспансерное наблюдение и обслуживание в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом Республики Татарстан, кабинетах инфекционных заболеваний других медицинских учреждений и на учет в центрах Госсанэпиднадзора по месту жительства.
            Еще более развернутый перечень содержит изданный почти одновременно с предыдущим приказ Минздрава Республики Татарстан от 22 апреля 1999 года № 309 "О вопросах, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением ВИЧ-инфекции". Этим документом начальникам районных и городских управлений здравоохранения Республики предписано обследовать на ВИЧ всех граждан старше 14 лет при поступлении на стационарное лечение; всех медицинских работников (при приеме на работу и в дальнейшем один раз в год при прохождении медицинского осмотра); иностранных граждан и лиц без гражданства; лиц без определенного места жительства, занимающихся бродяжничеством; наркоманов и токсикоманов (при взятии на учет и далее один раз в год), а также лиц, имевших половые контакты, контакты по внутривенному введению наркотиков или контакт в лечебно-профилактических учреждениях и иных местах в условиях, не исключающих возможность парентерального заражения (при выявлении, через 3, 6 и 12 месяцев с момента взятия на учет и последнего контакта с ВИЧ-инфицированным). Кроме того, тестированию подлежат больные, систематически получающие переливание крови и ее препаратов (один раз в год), больные, получившие переливание крови и ее препаратов более двух раз в течение года (через 6 месяцев после последнего переливания), беременные женщины (при взятии на учет и, в случае отсутствия в обменной карте данных об обследовании на ВИЧ-инфицирование, при поступлении в родильный дом), а также идущие на прерывание беременности и на любое иное оперативное вмешательство. Освидетельствованы должны быть "гомо- и бисексуалисты" (при взятии на учет и далее один раз в год), лица с беспорядочными половыми связями, психическими заболеваниями, сопровождающимися сексуальной расторможенностью (при взятии на учет и далее один раз в год).
            Данными документами описывается внешне - медицинская, а по сути своей сугубо полицейская деятельность, оправдывающая нуждами здравоохранения неограниченное вмешательство в жизнь людей. Показательно, что предполагается возможность учета (!) сексуальных связей, выявление и учет гомосексуалистов и бисексуалов и наблюдение за ними.
            Ту же картину, разве что не столь яркую, представляют и другие регионы.
            Распоряжением Комитета по здравоохранению и центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге от 4 февраля 2002 года № 29-р/4 определено осуществлять обязательное двукратное тестирование крови беременных женщин на СПИД при постановке на учет и в срок 35 - 36 недель беременности с обязательным дотестовым консультированием, а также поступающих на родоразрешение с однократным обследованием или без обследования. Устанавливается обязанность немедленно направлять выявленных ВИЧ-инфицированных женщин в городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом для углубленного обследования, уточнения диагноза и соответствующего лечения.
            Приказом Главного управления здравоохранения администрации Воронежской области (2004 год)4 признано необходимым обследование беременных на ВИЧ-инфекцию при постановке на учет по беременности и в 30 недель беременности. То же ведомство приказом № 343 (2001 год)5 предписывает главному врачу областного наркодиспансера "потребовать от врачей психиатров-наркологов максимального охвата обследованием на ВИЧ стоящих на учете наркоманов".
            Приказом Минздрава Пензенской области от 16 апреля 2002 года № 100 "О совершенствовании системы оказания медицинской помощи ВИЧ-иифицированным гражданам на территории Пензенской области" расширен, в сравнении с Приказом Минздравмедпрома от 30 октября 1995 года № 295, перечень клинических показаний для обследования на ВИЧ. В него включены симптом упорного кашля, длящегося свыше 1 месяца. Кроме того, основанием для освидетельствования определено обращение за наркологической помощью лиц, не имеющих определенного места жительства.
            Помимо кашля, Приказом Комитета здравоохранения Мэрии Санкт-Петербурга № 681 от 29 декабря 1995 года к клиническим показаниям отнесена и одышка, наблюдаемая в течение месяца.
            Распоряжение Правительства Нижегородской области от 6 марта 2002 года № 136-р "О дополнительных мерах по предупреждению дальнейшего распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области" предусматривает обследование на ВИЧ-инфекцию следующих групп населения, обязательное освидетельствование которых не установлено федеральным законом:
            подозреваемых в употреблении наркотических веществ, состоящих на учете в органах внутренних дел или выявленных в ходе оперативно-розыскных мероприятий в местах сбыта наркотических веществ;
            употребляющих наркотические вещества или заподозренных в употреблении наркотических веществ;
            при поступлении в следственный изолятор;
            являющихся контактными по отношению к ВИЧ-инфицированным;
            прибывающих на территорию Нижегородской области из стран ближнего и дальнего зарубежья, в том числе беженцев, мигрантов, переселенцев при обращении в паспортно-визовую службу, при прохождении медицинского осмотра.
            Руководству ГУВД Нижегородской области, других ведомств рекомендовано "совместно с органами здравоохранения обеспечить осуществление комплекса мер по борьбе и профилактике СПИДа и обследование на наличие ВИЧ-инфекции контингентов, указанных в пункте 1 настоящего распоряжения, с предварительным консультированием (разъяснением) о необходимости тестирования и получения согласия на обследование". "Необходимость получения согласия" означает, что у человека, отнесенного к "контингенту" предполагается только одна свобода - согласиться на обследование.
            Серьезные замечания вызывают и некоторые нормы, касающиеся конфиденциальности информации о диагнозе.
            Согласно приказу Минздрава Пензенской области от 16 апреля 2002 года № 100 "О совершенствовании системы оказания медицинской помощи ВИЧ-иифицированным гражданам на территории Пензенской области" вся медицинская документация ВИЧ-инфицированного и больного СПИДом "маркируется красным квадратом, как у носителя HBs Ag в соответствии с приказом МЗ РФ от 12.07.89 г. № 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране"". Наличие красного квадрата на амбулаторной карте больного, сидящего в очереди на прием в поликлинике, несомненно, привлечет внимание других больных и персонала.
            Распоряжением Комитета здравоохранения Администрации Санкт-Петербурга от 21 ноября 2000 года № 394-р всем руководителям учреждений здравоохранения предписано "ввести обязательную маркировку медицинской документации ВИЧ-инфицированного пациента в виде треугольника как при гепатите В, указанной маркировкой помечать историю болезни или амбулаторную карту; направления на исследования крови, мочи, спермы, ликвора и других биологических жидкостей и тканей; направления на инвазивные методы исследования; выписные и переводные справки, направления на консультацию к другим специалистам, на госпитализацию".
            Однако в том же Санкт-Петербурге имеются примеры противоположного подхода. Приказом Комитета здравоохранения Администрации Санкт-Петербурга от 19 апреля 2002 года № 79-п государственному учреждению здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" предписано обеспечить удостоверение документов, подтверждающих временную нетрудоспособность, справок, выписок из медицинских документов треугольной печатью и штампом государственного учреждения здравоохранения с наименованием: "Центр по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями". Таким образом, в указанных медицинских документах не отражается информация о прохождении лечения или обследования по ВИЧ/СПИД.
            Как видно из нормативных актов, приоритетным во многих случаях является не лечение и оказание психологической помощи больным, а их официальная регистрация и постановка на учет. Как указывалось выше, не принимается во внимание принцип добровольности обращения за медицинской помощью. Медицинское вмешательство рассматривается как обязательное не только при освидетельствовании, но и при дальнейшем ведении ВИЧ-инфицированного: на стадиях первичных проявлений, вторичных заболеваний, терминальной стадии. Такой подход, проявивший себя еще до издания Постановления Правительства РФ № 715 об отнесении ВИЧ-инфекции к заболеваниям, представляющим опасность для окружающих, представляется недопустимым.
            Уже упоминавшимся приказом Минздрава Пензенской области и Центра Госсанэпиднадзора в Пензенской области от 16 апреля 2002 года № 100/49 предусматривается необходимость "при выявлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины или ВИЧ-инфекции у беременной женщины" проведения профилактической работы, "направленной на то, чтобы убедить данную женщину в целесообразности прерывания беременности по медицинским показаниям". Такое санкционированное давление на женщину со стороны государственных учреждений противоречит конституционному принципу государственной защиты материнства (статья 38 Конституции).
            Ограничения ВИЧ-инфицированных в доступе к медицинской помощи не просматривается, как правило, на нормативном уровне, хотя широко наблюдается на практике. В то же время региональные акты включают в себя откровенно дискриминационные предписания относительно медицинского обслуживания этой группы больных. Так, приказом Управления здравоохранения Администрации г. Воронежа "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в г. Воронеже" (1997) предусмотрено выделение отдельных палат ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в ряде больниц, роддомов, инфекционной больнице. Все дети, зараженные ВИЧ, сегрегационно прикреплены к одной городской детской больнице № 7.
            Отношение к стратегии снижения вреда от употребления наркотиков отмечается на местах большей конструктивностью и терпимостью, чем в центре. В этой части нормативные документы регионов выгодно отличаются от более сдержанного федерального регулирования. Федеральный закон от 8 декабря 2003 года № 161-ФЗ в части примечания к статье 230 Уголовного кодекса РФ хотя формально и вступил в силу, фактически не работает в связи с отсутствием подзаконного акта, необходимого для определения условий согласования деятельности по снижению вреда. Так что на федеральном уровне правовая поддержка проектов снижения вреда исходит только от Главного государственного санитарного врача. Между тем, в Татарстане программы снижения вреда утверждены на уровне Кабинета министров и поддержаны государственным финансированием. Поддержана такая программа и губернатором Санкт-Петербурга.
            Так, Постановлением Кабинета министров Республики Татарстан от 19 ноября 2001 года № 817 утвержден Республиканский план мероприятий по стабилизации уровня роста и распространения в Республике Татарстан заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ - инфекции), на 2002 - 2003 годы ("Анти - ВИЧ/СПИД"). По данному плану на программу снижения вреда выделено более 5 млн. руб. К задачам программы, помимо обмена шприцев, информирования потребителей инъекционных наркотиков отнесено "активное вовлечение самих ПИН в профилактическую работу по ВИЧ-инфекции среди своей целевой группы (метод "обучение равного равным")". Предусмотрена работа в стационарных и мобильных пунктах. Модель согласования деятельности по снижению вреда, работающая в Татарстане, вполне может служить образцом для соответствующего общероссийского норматива.
            Распоряжением Губернатора Санкт-Петербурга от 14 февраля 2000 года № 159-р постановлено "согласиться с предложением Санкт-Петербургской региональной общественной организации "Возвращение", ассоциации "Врачи мира" (Франция), государственного учреждения здравоохранения "Городская инфекционная больница N 10 (городской гепатологический центр)" - координатора российско-шведского проекта Drop-in Center об участии в реализации Проекта снижения вреда и профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов B и C среди внутривенных наркоманов в Санкт-Петербурге". Отраслевым и территориальным органам Администрации Санкт-Петербурга указано в пределах их компетенции оказать содействие в реализации мероприятий проекта. При этом в распоряжении отмечается, что "финансирование мероприятий Проекта осуществляется без привлечения средств бюджета Санкт-Петербурга". Распоряжение Комитета здравоохранения Администрации Санкт-Петербурга № 149-р и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге № 15 от 27 апреля 2000 года "О мерах по усилению борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге" главному наркологу Комитета по здравоохранению предписано "оказывать поддержку работе неправительственных организаций по реализации программ снижения вреда от внутривенного введения наркотиков и более безопасного полового поведения среди наркопотребителей".
            Постановлением главного государственного санитарного врача по Томской области от 10 марта 2004 года № 4 органам управления здравоохранением рекомендовано "обеспечить организацию тесного взаимодействия с неправительственными и общественными организациями в сфере профилактики ВИЧ/СПИД и, в первую очередь, при реализации программ "снижения вреда", предусмотрев комплексный профилактический подход и соблюдение требований законодательства". Аналогичное установление содержится в постановлениях главного государственного санитарного врача по Воронежской области (2004 год), главного государственного санитарного врача по Пензенской области от 11 мая 2004 года № 4.
            Несмотря на обнадеживающие юридические предписания, практическое применение этих документов оставляет пока желать лучшего. Так, по сведениям, поступившим из Пензенской области, о названном постановлении главного государственного санитарного врача не были осведомлены даже в отделе здравоохранения администрации г. Пензы.



1 По состоянию на январь 2005 года.

3 Утвержден Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681.

4 Номер указа в сканированной копии не пропечатан.

5 Точная дата в поступившей копии не указана.